详解《最高院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知》
自2002年4月4日国务院公布了《医疗事故处理条例》及最高院审委会讨论通过并公布了〈最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知〉后，全国的很多高院、中院也以书面或口头的方式出台不少的内部规定，综观之,在医疗诉讼中如何选任鉴定机构、如何适用法律等问题上进行司法处理上表现是很乱的，非常不统一。
现为正本清源，驳斥谬论，
现本人特对〈最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知〉的通知本意及精神给予论说、详解。本详解是主要对在医疗诉讼中鉴定机构的如何选任，如何适用法律这两大关键问题提出自己的看法。
本详解是依现行中国大陆之宪法、立法法，及民法理论而写成的。我认为我的详解在我国目前的法律框架内是正确的，而且，我详解中的很多话是是有些司法官员不便公开表态民明说的，因为明说容易引起行政司法争执！！（只能说“半句话”或绕着“弯子”说）也是司法人的无奈了吧！！
对本详解，也欢迎大家斧正！！
〈最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知〉开宗明义的一句话是“现就人民法院参照条例审理医疗纠纷民事案件的有关问题通知如下：”表明了该通知的性质，即该通知是解决人民法院在审理医疗纠纷民事案件如何对待《医疗事故处理条例》，也就是解决人民法院在审理医疗纠纷民事案件是否可以使用及如何使用《医疗事故处理条例》的问题。
通知第一条规定为：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。
人民法院在条例施行前已经按照民法通则、原《医疗事故处理办法》等法律、法规审理的民事案件，依法进行再审的，不适用条例的规定。”
我的理解:
对2002年9月1日以前发生的医疗纠纷及已经审结需再审医疗纠纷的案件，采用老事老办法，即只能“适用民法通则及老的《医疗事故处理办法》。（注：《医疗事故处理办法》中的有关鉴定机构已于2002年9月1日后被撤消）。
对2002年9月1日后发生的医疗纠纷，因为该通知本身就是只解决人民法院在审理医疗纠纷民事案件中是否可以使用及如何使用《医疗事故处理条例》的问题。
那么，在诉讼中，必须注意的是要处理好在医疗纠纷中“适用法律”与“参照条例”的关系。基于《医疗事故处理条例》第二条要求构成“医疗事故”需必备五要素的限制，并未把民法通则所属全部的医疗赔偿纠纷包括在内（如，构成医疗事故的“过失”与民法上的医疗纠纷“过失”都不致，民法上的医疗纠纷“过失”概念的范围要远远大于构成医疗事故的“过失”概念的范围）。同时也基于保护原告诉权的要求，该通知对医疗赔偿纠纷的法律关系进行了一定的分类。即为现有学者称呼的所谓的“医疗赔偿纠纷法律关系的两分化了”，（将医疗赔偿纠纷分为：医疗事故赔偿纠纷和其他医疗过错或合同赔偿纠纷等）为当事人以“医疗事故赔偿纠纷”诉到法院的，法院可以使用条例办理案件提供了依据。
其次，因该通知用的“参照条例”的及“适用民法通则”用语，用语明显不同，且该通知没有明文规定对2002年9月1日后发生的医疗纠纷排斥“适用民法通则及法律”，那么依据宪法及立法法的有关规定，“适用法律”将是必然的，《条例》法律位阶就是低于《民法通则》等法律。但，基于对原告诉权的保护，当患方如在诉讼中是要求追究医疗机构的医疗事故责任时，将对该诉权予于保护，法院有权力“参照条例”处理该医疗纠纷。
通知第二条为：“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”
我的理解： 首先， 该通知是最高院首次将医学会组织的鉴定界定为“司法鉴定”，并将“医疗纠纷”是否构成“医疗事故”的鉴定权的唯一性明确为是各医学会。 其次， 对医疗事故鉴定结论的审查与对其他医疗纠纷鉴定结论的审查统一化了，即，按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理，与2002年9月1日以前最大区别是在医学会组织的医疗事故中参与鉴定的医学专家必须明确身份，并且要应诉讼当事人的要求出庭接受质证。
其他在诉讼中要注意的是，当诉讼中需对医疗赔偿纠纷的案件进行鉴定时，选任鉴定机构时要有所区别（注：法院委托的需鉴定要求也是不同的）。对原告起诉“医疗事故”案件的鉴定必须委托各医学会组织鉴定。而对以“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”案件需鉴定时，鉴定机构的选择必须按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定，各法院必须委托给已进入最高院鉴定人名册的并且有鉴定医疗纠纷资质的鉴定机构进行鉴定。
对“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”在诉讼中的理解及处理。
１，当患者以“医疗事故纠纷”诉至法院时，人民法院必须按照《条例》的规定组织鉴定。
２，当诉讼相对方均否认该医疗纠纷是“医疗事故”纠纷时，双方否认的一致性，将限制法院的委托鉴定行为，即法院只能按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定，必须委托给已进入最高院鉴定人名册的并且有鉴定医疗纠纷资质的鉴定机构进行鉴定。
３，当患者以“非医疗事故纠纷”诉至法院时并否认双方的医疗纠纷构成“医疗事故”时，医疗结构在诉讼中认为纠纷已构成“医疗事故”的，目前有两种说法和处理方式，一种是依据保护诉权的原则，人民法院按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定，并“适用民法通则”处理。一种是认为《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策，可以不理会《条例》法律位阶低于《民法通则》及《民事诉讼法》情况，人民法院应当按照《条例》的规定组织鉴定，当构成事故时，将参照《条例》决定赔偿数额。
我个人是赞同“保护诉权说”的，因为，“特殊立法政策说”将造成我国在司法中的法律适用的“二元化”，而法律适用的不统一，是违背我国进行建设法治化国家宪法原则的，我们司法界是没有权力自行另行设立“法律适用规则”的。且，在诉讼实践中进行先进行“医疗事故鉴定”了，但该鉴定结论为“不构成医疗事故”时，问题很多！处理起来将非常麻烦。
如，因条例并未把民法通则所属全部的医疗赔偿纠纷包括在内，那么是否需再依《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》重新组织鉴定？ 那么，其次，应由谁申请？重新组织鉴定的费用应由谁先行垫付？如这些问题患者一方都承担了，可以重新组织鉴定，多头鉴定增加诉累是必然的。
再假设，对这些问题诉讼双方都不愿意承担，法院如何处理？我看只能是有三个方式了。
１，法院依职权启动调查程序，依《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》重新组织鉴定，并且费用最终由法院承担。
卫生部、劳动部、全国总工会公布《矽尘作业工人医疗预防措施实施办法》的通知
卫生部 劳动部 全总工会
卫生部、劳动部、全国总工会公布《矽尘作业工人医疗预防措施实施办法》的通知
1963年7月15日，卫生部、劳动部、全总工会
卫生部、劳动部、中华全国总工会1960年7月1日联合公布的“矽尘作业工人医疗预防措施实施办法”，对开展矽肺防治工作起了积极推动作用，但在实施中也发现有不足的地方，为此特对该办法进行了修改和补充，现将修改后的“矽尘作业工人医疗预防措施实施办法”发给你们。希各省、自治区、直辖市卫生厅（局）、劳动厅（局）、总工会督促厂矿企业认真贯彻执行本办法，切实做好矽肺防治工作，更好地为生产服务，为工人健康服务。本办法公布之日起实施。1960年7月1日公布的“矽尘作业工人医疗预防措施实施办法”同时作废。
附一：矽尘作业工人医疗预防措施实施办法
一、总的要求
1．为了贯彻国务院“关于防止厂矿企业中矽尘危害的决定”，做好矽尘作业工人医疗预防工作，制定本办法。
2．本办法适用于各种生产矽尘（含游离二氧化矽和结合二氧化矽的粉尘）的厂矿企业。
3．厂矿企业根据地方卫生部门的要求，制定本企业矽尘作业工人医疗预防措施计划，作为防止矽尘危害措施计划的一部分，并列入生产计划内贯彻执行。
4．矽尘作业工人的医疗预防措施，在设有卫生医疗机构的厂矿企业，由本企业负责进行；在未设卫生医疗机构的厂矿企业，由地方卫生部门指定的卫生医疗机构负责进行。
5．地方卫生部门、劳动部门和工会组织应协同工业主管部门，对其所属厂矿企业矽尘作业工人医疗预防措施的实施情况进行监督、检查和指导。
二、矽尘作业工人的健康检查
6．厂矿企业应对准备参加矽尘作业的工人进行就业健康检查。未经就业健康检查者和不满十八岁的未成年工不得录用。在就业健康检查中发现有下列疾患者，不得从事矽尘作业。
（1）各型活动性肺结核。
（2）活动性肺外结核，如肠结核、肾结核、骨关节结核等。
（3）严重的上呼吸道及支气管疾病，如萎缩性鼻炎、鼻腔肿瘤、支气管喘息、支气管扩张等。
（4）显著影响肺功能的肺脏或胸膜病变，如肺硬化、肺气肿、严重的胸膜肥厚与粘连等。
（5）心脏血管系统的疾病，如动脉硬化症、高血压、器质性心脏病等。
7．就业健康检查项目如下：（1）职业史；（2）自觉症状及既往病史；（3）结核病接触史；（4）一般临床检查；（5）胸部Ｘ线检查。
在检查中，如发现有结核病或其它禁忌症等，但诊断尚不能确定或有其它需要时，为了鉴别诊断，必须做相应的补充检查。
8．为了掌握矽尘作业工人的健康情况、早期发现矽肺患者，必须对从事矽尘作业的在职工人进行定期健康检查。定期健康检查的期限规定如下：
（1）凡粉尘浓度高、粉尘中游离二氧化矽的含量大、矽肺发展较快而矽肺发病情况比较严重的厂矿（例如钨矿、玻璃厂、石粉厂以及喷砂作业等），其经常接触矽尘的工人，应每隔6～12个月检查一次。矿井内的凿岩工、爆破工、支柱工、运输工、充填工等，以及接触含矽原料作业的粉碎工、调配工、过筛工、运输工等，均属此类。此类作业中，如果粉尘浓度已经经常降低到国家标准或其以下的，在取得当地卫生主管部门的同意下，可延长定期健康检查的间隔期限至12～24个月。
对此类作业中的疑似矽肺者，应予严密观察，每隔6～12个月检查一次。
此类作业中接触粉尘较少的工种，每隔12～24个月检查一次。
（2）凡粉尘浓度虽不甚低但粉尘中游离二氧化矽的含量小、矽肺发展较慢而发病情况比较轻微的矽尘作业，例如陶瓷业、铸造业等，其经常接触粉尘的工人，应每隔12～24个月进行一次健康检查。
如果粉尘浓度已经经常降低到国家标准或其以下的，在取得当地卫生主管部门的同意下，可每隔24～36个月检查一次。
此类作业中的疑似矽肺者，应每隔12个月检查一次。
在此类作业中接触粉尘较少的工人，可每隔24～36个月检查一次。
（3）其它生产中的矽尘作业工人，以及长期接触矽尘而现已调到不接触或少接触矽尘工作的职工，其定期健康检查期限可以根据接触矽尘的情况，由当地卫生主管部门参考以上原则予以规定。
（4）矽肺患者的定期复查期限，可根据病情发展的快慢而分别定为6或12个月。矽肺合并结核者，应3个月复查一次。各厂矿企业可根据病情发展快慢、发病率高低等具体情况，提早或延迟复查期限，但延迟后的复查期限不得超过原规定的一倍。
9．定期健康检查项目如下：（1）职业史（上次检查后的工作调动情况）；（2）自觉症状；（3）胸部Ｘ线检查。
在检查中，如发现结核病或其它可疑疾病时，必须做相应的补充检查，作为鉴别诊断之用。
10．就业健康检查和定期健康检查，除内科医师外，必须有卫生医师参加；有条件的单位可组织放射科医师、肺科医师或其它有关专科医师参加。如本单位力量有限不能承担检查任务时，可请当地卫生主管部门组织力量予以协助。实施就业健康检查和定期健康检查时，必须按本地区规定的表格，填写健康检查记录。
11．定期健康检查应在企业单位的党政统一领导下，由卫生医疗机构会同有关部门共同组织进行。
（1）检查前，企业单位的卫生医疗机构，应会同企业单位的行政和工会组织（必要时请当地卫生部门参加）共同制定健康检查实施计划。如本单位人力不够，须请外力支援时，其所需器材应由本单位负担。检查开始前，企业的卫生医疗机构应向前来协助检查的其它单位的医疗卫生人员介绍实施计划和受检人员的劳动条件、作业性质情况。
（2）企业的行政和工会组织应做好组织动员工作，会同卫生医疗机构向受检人员说明检查的目的、内容和检查的注意事项。
（3）检查后，企业的卫生医疗机构应会同企业的行政、工会组织（必要时请当地卫生部门参加）共同制定患者的医疗预防措施和生产环境的卫生技术措施。在经过企业领导批准后，由安全、卫生部门和工会组织监督执行。
12．健康检查应尽可能做到生产、检查两不误。
13．健康检查后，本企业卫生医疗机构应指定专人将检查资料整理保管，并将检查结果报送当地卫生主管部门、劳动部门和工会组织。
14．矽尘作业工人应有个人健康卡片。工人调动工作时，应将健康卡片和胸部Ｘ线片随同人事档案资料送到调往的单位。
三、矽肺的诊断
15．矽肺的诊断依据，应包括Ｘ线的确诊与定期、患者的代偿机能状态以及有无合并症（主要有肺结核、肺炎等）或继发症（主要有肺原性心脏病、自发性气胸等）。职业史与技术质量优良的Ｘ线片是确诊矽肺与其发展程度的主要依据。此外，在诊断矽肺时，尚应结合患者的症状表现与代偿机能状态，以便进行劳动能力鉴定与确定处理方针。
16．矽肺的Ｘ线分期及其诊断标准如下：
（1）正常范围：代号“○”
肺门阴影一般正常。肺纹理可以正常或呈现不同程度的增多、增粗，并伸展至肺野外带，一般以中下区域较为明显。肺野基本保持清晰。
（2）可疑矽肺：代号“○—Ⅰ”
肺门阴影可以稍微增大、增密。两侧肺纹理一般普遍增多、增粗，并呈现粗细不均及轻度扭曲变形。在两侧肺野内，特别是在中下区域，出现有网状阴影，交织于肺纹理之间，使肺野显得不够清晰，但无肯定的矽肺结节阴影可见。
“注”可疑矽肺是密切观察的对象，不应统计在矽肺患者之内，不应按矽肺患者处理。
（3）一期矽肺：代号“Ⅰ”
肺门阴影可以增大、增密，有时可见增大的淋巴结阴影。肺纹理的扭曲变形，以及纹理间的网状阴影，可以与可疑矽肺相同或稍加重。在网状阴影的背景上，见到肯定的矽肺结节阴影；这种结节阴影在开始多散布在两侧肺野的中下区域和内中带，特别是右侧。肺气肿及胸膜肥厚一般不甚显著。
（4）二期矽肺：代号“Ⅱ”
肺门阴影增大和增密较为多见和明显。肺野内结节阴影增大，数量增多，并较为密集。当结节阴影的分布范围在两侧肺野内超过中下四个区域，而且在一侧或两侧上区域的外带也可见到结节阴影时，即应诊断为二期矽肺。随着结节阴影的增多与肺气肿的发生，肺网状纹理的影象可显得减少或不甚明显。肺门附近的条状纹理可显示致密、扭曲及中断现象。胸膜肥厚也较为多见。
（5）三期矽肺：代号“Ⅲ”
三期矽肺是在二期矽肺的基础上产生结节阴影的融合。当融合块状阴影的直径大于2．0厘米时，即应诊断为三期矽肺。肺气肿一般十分明显，胸膜常显示增厚与粘连。由于严重肺气肿的存在，结节阴影往往在Ｘ线片上显得较前减少或不甚明显。
（6）矽肺合并结核：矽肺按“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ”分期，结核代号“Ｔ”
矽肺合并结核是指在各期矽肺中时合并有临床意义的肺结核病灶。完全钙化或硬结病灶不作合并结核论，但须注明有已愈合的陈旧结核病灶存在。
矽肺合并结核时，对矽肺仍按上述方法分期，对肺结核按国内现行分类法注明其性质和范围。这些结核病变的Ｘ线表现与非矽肺患者的肺结核基本相同。
为了统一认识矽肺Ｘ线分期及其诊断标准，便于使用，特附“说明”一项，见附录1。
另附“石棉肺的Ｘ线分期及其诊断标准”，见附录2。
17．矽肺的Ｘ线诊断，需要有合乎标准的Ｘ线照片。在检查时必须严格掌握检查方法、摄照技术和选用良好的胶片。其具体要求见附录3。
18．为了统一矽肺的诊断工作，省（自治区）、市卫生主管部门和大型企业应组织有关专业人员分别成立省（自治区）、市和企业的矽肺诊断指导小组，负责解决本地区、本企业诊断矽肺的疑难问题。地方卫生主管部门和大型企业应指定有条件的卫生医疗机构负责矽肺的诊断（其它卫生医疗机构在门诊遇到矽肺患者时，应介绍到指定的卫生医疗机构），当确诊有困难时，可送请矽肺诊断指导小组进行最后确诊。
四、矽肺的治疗和疗养
19．矽肺患者的治疗、疗养应贯彻同思想工作结合、同生活规律化结合、同轻体力劳动结合、同防痨结合、同药物治疗结合的综合措施原则，采用一切有效的方法，如药物、呼吸体操、气功、针灸等，以增强机体抵抗力，减轻自觉症状，改善劳动能力。
20．有条件的卫生医疗机构，应开展矽肺新治疗方法的研究。在研究工作中，应先进行动物实验，取得一定效果后，始可慎重地、有计划地进行临床实验，并应注意选择病例，严密检查，详细记录，随时观察，定期总结。
21．积极地处理矽肺的并发症和继发症，在矽肺的治疗上占有重要地位。因此，对肺结核、肺炎、自发性气胸及心力衰竭等，应给予积极的治疗。
22．地方卫生主管部门应根据需要在有条件的卫生医疗机构设立部分病床，专收容某些类型的矽肺患者，进行医疗和临床研究。
23．矽肺患者的疗养，应根据各地区、各厂矿企业的具体情况，按照病情轻重，采取下列各种方式：
（1）举办疗养农场：适于收容机体代偿能力较好的Ⅰ期及Ⅱ期单纯矽肺患者。疗养农场以疗养为主。矽肺患者可参加一定的力所能及的轻体力劳动，如种菜、养家禽等。收容矽肺患者的疗养农场，应有健康的劳动者作为生产骨干。
（2）举办结核疗养所：收容患肺结核的工人以及各期矽肺合并结核的患者。
（3）设立矽肺疗养所：收容各期单纯矽肺患者，进行疗养。
对有条件而又自愿回家疗养的矽肺患者，可以允许回家疗养。对回家疗养的患者要妥善安置，加强管理，卫生部门要做好治疗工作和保健指导。
24．疗养机构应设在环境安静、空气新鲜的地方。对疗养员的生活和劳动应予以指导，给以一定的营养食物，并对他们进行定期健康检查。发现合并结核的患者时，应立即严格隔离，转至结核疗养所。疗养机构应对疗养员开展政治思想工作和卫生常识的教育。
五、矽肺患者的劳动能力鉴定和安置
25．为了保护矽尘作业工人的健康，及劳动力的合理调配和使用，应对矽肺患者进行劳动能力鉴定和妥善安置。
26．矽肺患者的劳动能力鉴定和安置应由企业的卫生医疗机构提出意见，经企业有关部门组成的劳动能力鉴定委员会研究决定。如企业单位未成立劳动能力鉴定委员会，则应组织有关部门共同研究决定。矽肺患者经过诊断分期后，再进行劳动能力鉴定。
27．矽肺患者的劳动能力鉴定和安置，应根据以下要求全面考虑：
（1）临床症状及病程发展速度、肺功能状态，可能时并应考虑到循环系统及其它器官的情况；
（2）矽肺分期及机体的代偿程度；
（3）年龄及体力情况；
（4）职业及劳动条件，包括工种、工龄、粉尘浓度、劳动强度、气象条件等。
28．矽肺患者的劳动能力分为四类：
（1）正常范围：诊断为Ⅰ期矽肺，代偿机能甲类。
（2）轻度减退：诊断为Ⅱ期矽肺，代偿机能甲类。
（3）显著减退：诊断为Ⅰ期矽肺，代偿机能乙类；Ⅱ期矽肺，代偿机能乙类。
（4）丧失：诊断为Ⅰ期矽肺，代偿机能丙类；Ⅱ期矽肺，代偿机能丙类；Ⅲ期矽肺。
矽肺患者合并活动性肺结核者，不论症状多少及肺功能好坏，应暂时作为劳动能力丧失。合并活动性肺结核患者须送疗养；开放性肺结核患者应予隔离。如肺结核病经治疗后已进入硬结钙化期，或经过六个月观察，结核病病情稳定，无临床症状，痰内结核菌阴性，应重新作劳动能力鉴定。矽肺患者在医务人员的观察下或定期复查后，发现病情有改变时，须重作劳动能力鉴定。有些发病工龄短、病情进展迅速的矽肺患者，经过诊断虽不符合“劳动能力显著减退”的规定，但在取得当地卫生主管部门同意后，可列入“劳动能力显著减退”类中。
（注）矽肺患者的代偿机能状态分为甲、乙、丙三类：
代偿机能甲：无临床症状或有轻度临床症状。无肺气肿，肺功能正常或在正常范围内。
代偿机能乙：有中度临床症状。有中度肺气肿，肺功能显著减退。
代偿机能丙：有重度临床症状。有中度或重度肺气肿，肺功能显著减退。
29．矽肺患者的安置原则如下：
（1）劳动能力在正常范围或只有轻度减退者，在调离矽尘作业后，可在劳动条件良好的环境下担任不重的体力劳动。
（2）劳动能力显著减退者，可在劳动条件良好的环境下担任很轻的工作，并适当地缩短工作时间，或在医务人员指导下作康复期的活动。
（3）劳动能力丧失者，不担任任何工作，但可以在医务人员指导下作康复期的活动。
30．矽肺患者及矽尘作业工人调离工作的原则如下：
（1）矽肺诊断一经确定不论Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期，都应及时调离矽尘作业；不能及时调离的，必须报告当地劳动部门、卫生部门和工会组织。
（2）在定期健康检查中，发现矽尘作业工人有矽尘作业禁忌症者，应调离矽尘作业。
六、卫生宣传教育
31．为使广大职工正确认识矽肺的危害性和防治办法，并依靠群众力量做好各项防治工作，企业的卫生医疗机构和工会组织应广泛深入地向干部、工人及其家属进行卫生宣传教育。
32．卫生宣传教育应在企业单位党委统一领导下，本着正面宣传的原则进行。
宣传内容应根据不同对象而有所不同，既要适当宣传矽肺的有关常识及其危害性，更要着重宣传具体的防治办法，特别是教育工人遵守操作规程和注意个人防护。同时，也须注意宣传本单位内的防痨工作。
七、附 则
33．本办法由中华人民共和国卫生部、劳动部、中华全国总工会联合公布，自公布日起实行。
34．本办法公布后，中华人民共和国卫生部、劳动部、中华全国总工会于1960年7月1日联合公布的“矽尘作业工人医疗预防措施实施办法”即行废止。
附二：关于矽肺Ｘ线诊断及其分期标准的说明
（一）矽肺Ｘ线分期的主要依据及各期矽肺的临床表现：
1．正常范围：同样是矽尘作业工人而其肺部Ｘ线片基本正常；它与可疑矽肺的主要区别在于肺野内未见有交织的网状阴影。
2．可疑矽肺：肺野内见到网状阴影，可能由于两种情况：一种并非矽尘引起；另一种是矽尘所致，但尚无肯定的矽肺结节阴影可见，因此诊断不能确定。
3．一期矽肺：在肺野内网状阴影的背景上出现肯定的矽肺结节阴影，乃是诊断一期矽肺的主要依据。这种结节阴影的大小约在1～2毫米左右，边缘清楚，呈圆形或不整形。如何肯定其为矽肺结节阴影，可参考下列几点：
（1）结节阴影须有一定数量，太少就不可靠；若有十个上下比较集中地出现于直径2．0厘米的区域内，同时在肺野内有这样两个或更多的区域，则大概可以肯定其为矽肺结节阴影。
（2）矽肺结节阴影与肺纹理交叉或血管断面所造成的影象不易区别；但矽肺结节阴影的大小、数目和分布与其附近肺纹理的粗细、数目和位置是不相符合的。如果相符，就很可能不是矽肺结节的阴影。
（3）技术优良的Ｘ线片，或应用中心线加集线筒投照，可使结节阴影更易显示。如条件许可，则利用放大摄影、断层摄影、小焦点短距离摄影等，对肯定矽肺结节阴影都有一定的帮助。
一期矽肺患者在临床方面往往无自觉症状；部分患者可有轻度肺通气功能障碍，在体力劳动后感到气急，略有胸痛及干咳等。健康检查时可发现轻度肺气肿，主要见于两肺基底部。
4．二期矽肺：二期矽肺与较晚的一期矽肺的界限，主要是在两侧肺野内超过中下四个区域，而且在一侧或两侧上区域的外带也可见到矽肺结节阴影。由于上肺区域的内中带血管分布较密，为了判断上易趋一致，强调在上区域的外带见到矽肺结节阴影才诊断为二期是必要的。结节阴影的范围既是这样广泛，在分布上必然是较为密集的。
二期矽肺患者在临床方面仍可能无自觉症状；但多数患者有中度的肺通气功能障碍，在中度的体力劳动中即感觉呼吸困难，且有咳嗽及胸痛等症状。健康检查时可发现中度肺气肿。
5．三期矽肺：诊断的主要依据是融合块状阴影的出现。块状阴影的直径小于1．0厘米时，其性质难以肯定，因而不便即视为融合。大于1．0厘米时可算开始融合，分类仍属二期，但应指出有融合的趋向。当块状阴影的直径超过2．0厘米时，不论数量多少，都应诊断为三期。若块状阴影不属圆形，则其长径超过2．0厘米、宽径超过1．0厘米时，也应诊断为三期。融合病灶的位置往往在肺野的上中区域；开始时中央密度较深，边缘略淡，在阴影中可能认出多量的矽肺结节阴影。在发展过程中，密度渐趋均匀，轮廓逐渐清楚。融合块一般不与肺段的解剖位置相符，常沿胸廓长轴发展，往往两侧对称，作双翼状，有些融合灶呈圆形或椭圆形，也可出现于一侧。
三期矽肺患者大都有明显的、轻重不同的症状。重者有全身衰弱及显著的心肺功能障碍，甚至在安静状态下也感到呼吸困难；胸痛与咳嗽等症状加剧，咯痰量增多。健康检查时可发现重度肺气肿。
6．矽肺合并结核：结核病灶一般在上肺野出现，形态多样，分布不均，常见有索条状阴影由病灶与肺门相连。结核病灶较易形成空洞，有时也出现大片阴影而无空洞。凡见到致密阴影形态不整、两侧不对称、范围较广、不具有典型的融合块状阴影的特征，病灶发展快，其他肺野内也可有不规则的浸润现象等，即应考虑矽肺合并结核的可能。
当矽肺患者合并结核时，临床上往往有全身性中毒症状，如发热、盗汗、血沉显著增快、痰增多以及大量咯血等。痰中发现结核杆菌对矽肺合并结核的诊断最为肯定，但痰菌阴性也不能排除合并结核的可能。总之，三期矽肺合并结核往往不易识别；若不能肯定时，必须密切追随观察再下结论。
（二）矽肺Ｘ线分期及其诊断标准的适用范围：
这个诊断标准主要适用于矽肺；但对其他尘肺是否也适用呢？一般说来，各种尘矽包括铸工尘肺、煤工尘肺（煤肺或煤矽肺）以及矽酸盐肺等（石棉肺除外）各有其特点，但也有其共同点。在接触混合粉尘的作业工人中，如果吸入粉尘中的游离二氧化矽含量高，则在Ｘ线片上的结节阴影比较突出，结节的密度较浓，其轮廓也较清楚，为矽肺的典型表现。如果游离二氧化矽含量低，网则状阴影增强较显著，结节成分相对减少，其密度较浅，轮廓也不太分明；但不论怎样，结节阴影还是存在的。至于煤肺和矽酸盐肺，其主要的肺部Ｘ线所见也都是在交织的网状纹理的背景上见到分散的结节状或斑点状阴影。总之，各种尘肺的Ｘ线所见虽各有其特点，但所反映的病理变化不外是肺间质组织纤维化和纤维结节的形成，不过各种病变的多少、轻重程度和发展的速度有所不同而已。若能掌握各种尘肺的病理基础和发展规律，则各种尘肺的分期采用矽肺的分期标准还是可以的。至于其他较为少见的或新类型的尘肺，是否可以采用本标准的问题，尚待实践来证明。
所谓间质型尘肺，在Ｘ线片上以交织的网状阴影和条状纹理为主要表现，而结节阴影不甚明显，在实际工作中确也可以遇到这种情况。但在动态观察中，间质型尘肺在一定时期后即出现典型的结节阴影。有不少情况是由于结节阴影较为模糊，同时由于Ｘ线片的技术质量不够满意，因此不易辨认矽肺结节阴影的存在；如前指出，若能改善技术条件或应用中心线加集线筒投照，则可使结节阴影更易显示。
附三：石棉肺的Ｘ线分期及其诊断标准
1．正常范围：代号“○”
与矽肺同。
2．可疑石棉肺：代号“○—Ⅰ”
肺门阴影一般正常，两侧中下肺野纹理增强，两侧肋膈区有不整齐的横行或斜行线状阴影和细网影。
3．一期石棉肺：代号“Ⅰ”
肺门阴影一般略为增大、增密。肺纹理增多并呈明显变形。在两肺中下部散布有绒毛状与细网状阴影，以在肺底及肺门附近较为显著。同时，可见有少量约1毫米大小的颗粒状阴影。一般伴有轻度肺气肿与胸膜增厚。
一期患者在劳动时往往有咳嗽、胸痛与气急现象，肺功能减低。
4．二期石棉肺：代号“Ⅱ”
肺门阴影的增大、增密较为显著。肺的中下部透明度减低，而上部增高。在中下肺野可见较显著的改变，肺纹理明显变形，呈蜂窝状。两肺布有绒毛状及细网状阴影，并有较多的颗粒状阴影。肺气肿比较明显；胸膜增厚较为多见。
二期患者咳嗽、胸痛比较明显，在轻度劳动时即有气急。健康检查时有肺气肿及胸膜增厚征象。肺功能明显减退。
5．三期石棉肺：代号“Ⅲ”
肺门变化更为明显。肺野中的细网状、蜂窝状及颗粒状阴影更为明显，遍布两肺野。肺门周围的、广泛的网织变化与肺门及心脏阴影连接在一起，加上胸膜和心包膜的粘连，形成所谓“蓬发状心影”。
三期患者一般咳嗽有痰，胸痛广泛，气急更明显，甚至安静时亦出现。健康检查时有明显的肺气肿，并有肺原性心脏病征象。肺功能显著减退。
〔注〕石棉肺合并结核一般较少见，但往往可并发支气管肺炎与支气管扩张。如发现这种情况应加注明。
附四：矽肺Ｘ线检查和要求
（一）缩影片Ｘ线检查
缩影片可作为就业检查、普查及定期检查用。100×100毫米或100×125毫米缩影片基本上可以代替大型片；当辨认病灶不够精确而须进一步了解时，可再照大型片。70毫米缩影片可以使用于接触矽尘浓度较高的作业工人的矽肺普查（检出率约为84％）。35毫米缩影片不宜采用。
在尚无缩影Ｘ线机的地区，在普查时，特别在Ｘ线胶片暂时供应不足的情况下，可根据具体情况，采用重点检查（根据工种、工龄等）与节约使用大片（用大片的1／2投照右侧肺并结合透视检查）的方法。但必须指出，只照右肺（结合胸部透视）的办法并不是正规的检查方法。当胶片供应充足时，仍应照全部胸片。
对缩影片的要求：
1．Ｘ线机的性能最好不低于100千伏值（ｋＶ）和200毫安（ｍＡ）。
2．球管荧光板距离：1米。
3．滤线器：加用滤线器肯定可改善缩影片的质量，但须增加曝光条件。
4．千伏值：80～90；曝光时间：0．2秒，不应超过0．4秒。
5．暗室冲洗：缩影片的显影液应用指定的处方，不要与大型片用同一个显影液。显影时必须按标准方法进行（与大型片同）。
6．看缩影片的人员须经专业训练，熟悉后才能看片。
最好由二人分别观察，有不同意见时，应会同复看；如再有异议，可请经验较多者作判断。
（二）大型片Ｘ线检查
1．投照器械及设备：
（1）Ｘ线机容量应在100毫安以上；电源供给质量应保证良好。
（2）增感纸应接触紧密、清洁无污损，否则影响清晰度。
（3）采用反差系数较低（较软）的蓝底片要比反差系数高（较硬）的黄底片效果好。
2．摄影技术：
（1）摄影时应参考老片决定或调整投照条件。
（2）摄影摆位应端正准确，使受检者腹部内收，前胸紧贴软片夹，肩胛骨推出肺野（使Ｘ线主线通过第五胸椎水平）。曝光前受检者应先吸气，然后确切地停止呼吸。为此应对受检者解释交待清楚，以求充分合作。只有当管球固定、受检者停止呼吸时才能曝光，否则将严重影响清晰度。
（3）摄影时电流电压必须足够和稳定。
（4）曝光时间：如机器性能高，软片感光度高，应在0．1秒以下；如机器性能和软片感光度均较低，只要患者能充分合作，可适当增加时间，但不宜超过0．3秒。
（5）千伏值：应以能清晰显示第四胸椎以上椎体和同部位的气管阴影为标准。由于机器性能、电源质量等因素不同而所选用的千伏值也有不同；即使是同一类型机器，由于电源质量不同，其千伏值也不能等效。一般千伏值以“胸厚×2＋ｋ＝ｋＶ”的关系计算（ｋ＝常数，它因机器、软片显影条件而不同；胸厚的单位是厘米）。测量胸厚必须在主线通过的地方吸气闭住情况下进行。千伏值一般除按“胸厚×2＋ｋ＝ｋＶ”的关系计算外，对Ⅱ、Ⅲ期矽肺和合并结核者应再加3～5ｋＶ，而对有肺气肿者，应约减3ｋＶ左右。
（6）曝光量：系指毫安值乘时间（即ｍＡ．Ｓ），它决定软片的黑白程度，软片的感光特性和曝光量有直接关系。曝光量的选择决定于软片的感光度、增感纸的增感强度、显影液的性能，所以很难固定。一般以高毫安、短时间为原则，其具体数值因以上因素而不同。同时，曝光量的改变还与千伏值有关。
3．暗室技术：
（1）显影液应按软片指定配方使用，每天必须定温定时严格执行。温度应控制在18～20℃（65～68°Ｆ），不宜高温显影，否则丧失对比度且药膜易于溶落。应根据温度及显影液新旧程度决定适宜的显影时间，一般当18～20℃时，显影时间为4～6分钟左右。
南方夏天气温较高，如缺乏冰块降温，也可将部分显影液放置电冰箱中冷却后调和显影。
（2）定影要充分，定影所需时间一般应为软片定透所需时间的二倍。
（3）冲洗要彻底，一般流水冲洗半小时。气温高的地方冲洗时间不宜过久，流水不宜过急，以免损伤药膜。
（4）暗室显影、定温、定时必须严格执行。红灯不绝对安全，不宜在红灯下多次观察。
（三）良好的Ｘ线片的标准
1．胸片四角曝光多的地方应该深黑。
2．上部1～4胸椎可以清晰看出。
3．心脏后的胸椎应隐约可见。
4．肋骨骨纹及肺纹理应清晰可见。
5．胸廓骨胳部分与周围软组织阴影应能分清。
6．肺门阴影、心脏、大血管及膈阴影应清晰锐利。
（四）读片的要求
1．要有一排良好的看片灯。看片的房间光线不要过亮，尤其要避免直接光线照在看片灯上。
2．读片时要备有一个放大镜，以便仔细观察Ｘ线片上的细微变化。
3．最好各有一个亮度强的小圆径映光灯，以便察看曝光稍过度的照片。用这种方法观察网状阴影最为有效。
