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广东省潮州市人民政府


潮府［２００１］１５号

印发《潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知



各县、区人民政府，枫溪区管委会，市府直属各单位：

现将《潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。







　　　　　　　　　　　　潮 州 市 人 民 政 府

　　　　　　　　　　　　二ＯＯ一年二月二十三日





潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定



第一章 总则
第一条 为建立和完善医疗保险制度,保障城镇职工基本医疗权益,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》（国发[1998]44号）和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》（粤府[1999]31号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本暂行规定。

第二条 我市行政区域内所有机关、事业单位、企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、社会团体和民办非企业单位，城镇个体经济组织，中央、省及部队驻潮单位（下称参保单位）及其职工（下称被保险人），均应依本规定参加基本医疗保险。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决,其医疗待遇制度另行制定。

国家公务员在参加医疗保险的基础上，享受医疗补助政策（具体办法另制定）。

第三条 市社会保险管理部门是我市城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责对同级城镇职工医疗保险费的筹集、支付和管理。

第四条 基本医疗保险实行“市级统筹，统一政策，分级管理，按级负责，分步实施，逐步过渡”办法。

第二章 医疗保险基金的筹集和使用
第五条 医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。

第六条 医疗保险费由参保单位和被保险人共同负担，参保单位按职工工资总额的6.4％ 缴纳，被保险人按本人工资总额的２％缴纳。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

个人月工资总额高出上年度全市职工月平均工资300％部分不缴纳医疗保险费；低于上年度全市职工月平均工资的，以上年度全市职工月平均工资为基数缴纳。

国有企业下岗职工应缴的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费下岗期间均由原单位每月缴纳至3年。3年内下岗职工再就业的，由就业单位和职工按规定缴纳。

第七条 根据我市经济发展水平和医疗费用支出情况的变化，以及各方面的承受能力，医疗保险费的缴费率需作调整时，由市社保管理部门会同市财政局提出方案，报省批准后由市政府颁布执行。

第八条 被保险人应缴纳的医疗保险费，由所在单位从其工资中代扣缴。

单位和个人应缴纳的医疗保险费由各级地方税务部门每月征收。

第九条 单位应缴纳的医疗保险费按财、税部门的规定列支。被保险人应缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。

第十条 单位因破产、撤消、解散或其他原因终止的，应依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员一次性缴纳医疗保险补偿金。具体为：退休人员按上年度全市职工平均工资总额的6.4%为标准计算交纳15年，但单位已为退休人员缴纳医疗保险费的年限可予以核减。

单位合并、分立、转让的，合并、分立、受让后的单位应负担欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。

第十一条 单位在参加基本医疗保险并及时足额缴纳医疗保险费的基础上，允许在被保险人工资总额4%以内建立补充医疗保险，解决基本医疗保险支付后的医疗费用。

第十二条 医疗保险基金由统筹基金和个人帐户二部分构成：

（一）单位缴纳的医疗保险费，除按规定划入个人帐户外，剩余部分（含收取的滞纳金和利息等）为统筹基金。

统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，被保险人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用。

（二）个人帐户由个人缴费额，单位缴费划入个人帐户部分以及本帐户利息组成。

个人帐户资金用于支付被保险人的门诊费用和住院医疗费用自负部分。

第十三条 单位为被保险人缴费部分分别按以下比例划入个人帐户：被保险人35（含本数，下同）岁以下的划入15％；被保险人36－45岁的划入20％；被保险人46岁至退休前划入25％；退休人员划入35%。

第十四条 个人帐户资金由社会保险经办机构委托金融部门办理ＩＣ卡，发给被保险人。个人帐户的医疗保险金由社会保险经办机构按月划入，归个人所有，可以逐年结转使用，但不得提取现金，不得透支。被保险人跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人帐户转移或个人帐户余额退还本人。被保险人死亡时，其个人帐户的余额（含利息）退还其法定继承人。

第十五条 统筹基金和个人帐户的支付范围分别划定，分别核算，不得互相挤占。

第三章 医疗保险基金的管理
第十六条 统筹基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十七条 社会保险经办机构的经费由各级财政预算解决，不得从医疗保险基金提取。

第十八条 社会保险经办机构要建立健全资金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十九条 财政、审计、社保等部门要定期对医疗保险基金的收支情况进行检查和审计。

第二十条 市、县（区）政府要分别设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗单位代表、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督小组，负责对医疗保险基金的收取、使用、管理进行检查、监督，并将情况定期向社会公布。

第四章 基本医疗待遇

第二十一条 基本医疗保险实行“缴费与待遇挂钩、不缴费不享受”。凡按时足额缴纳医疗保险费的单位，其所属的被保险人患病就医，在基本医疗保险的范围之内的，享受医疗保险待遇。

第二十二条 基本医疗范围按国家劳动和社会保障部、卫生部、财政部等部门联合制定的《基本医疗保险用药范围》、《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施支付范围标准意见的通知》及本省、市制定的有关办法确定。

第二十三条 被保险人凭社会保险经办机构发给的《潮州市医疗保险手册》、《潮州市医疗保险病历处方本》和ＩＣ卡到定点医院、定点药店就诊、购药。

第二十四条 被保险人门诊费用和住院医疗费用自付部分在个人帐户中支付，凭ＩＣ卡结算，个人帐户不足支付时不足部分由个人自付。

第二十五条 被保险人住院治疗须凭定点医院入院通知单办理住院手续。其医药费用采取记帐方式，由社会保险经办机构与医院结算。

第二十六条 被保险人患病住院的医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按比例负担。

统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级（类）别确定：属三级（类）医院的，起付标准为上年度全市职工年平均工资的13%；属二级（类）医院的为9%；属一级医院的为6%。当年度多次住院的，依次递减2个百分点，递减最多不超过4个百分点。统筹基金最高支付限额为被保险人上年度缴纳工资的4倍。

被保险人每次住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的，根据人员类别和就诊医院的级（类）别，按以下比例支付：在一级（类）医院住院的，在职人员个人支付20%，统筹基金支付80%；退休人员个人支付15%，统筹基金支付85%。在二级（类）医院住院的，在职人员个人支付25%，统筹基金支付75%；退休人员个人支付20%，统筹基金支付80%。在三级（类）医院住院的，在职人员个人支付30%，统筹基金支付70%；退休人员个人支付25%，统筹基金支付75%。

被保险人多次住院的，年累计超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十七条 办理住院手续前发生的医疗费用，不视为住院医疗费用。

第二十八条 被保险人有下列情形之一的，不享受本医疗保险待遇：

（一）基本医疗范围以外的医疗服务；

（二）未征得社会保险经办机构同意，在非定点医疗单位就诊的；

（三）因酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒等法律、法规规定由个人承担责任的行为所产生的医疗费；

（四）依法应由责任人承担责任的交通事故、医疗事故等；

（五）工伤、生育等医疗费用；

（六）医院出具出院证明或医疗终结后产生的住院费用；

（七）施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗；

（八）预防保健、康复、疗养等费用；

（九）其他按上级规定不属于职工基本医疗保险范围而产生的费用。

第二十九条 被保险人住院后确需转院的，由病人家属（或单位）填报申请表，经主诊医生出具证明并经病人所在科主任签署意见，报医院领导同意，并报社会保险经办机构审核后，方可转院。费用负担按本规定第二十六条规定处理。

第三十条 被保险人因急病不能到定点医院就诊，可就近在公立医院临时急诊，但应在72小时内报告社会保险经办机构，凭急诊病历及处方、医药费收款凭证等到所属社会保险经办机构领取相应基本医疗保险待遇。

第三十一条 被保险人市外住院（限于非营利性医疗机构）的，其医疗费用先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社会保险经办机构报销。社会保险经办机构按本市同级定点医院的定额标准结算，未达到定额标准的，按实际费用结算。

第三十二条 被保险人出国或赴港、澳、台地区所发生的医疗费用，先由被保险人垫付，凭当地公立医院的病情资料到社会保险经办机构审核报销。社会保险经办机构按本市二级定点医院的定额标准结算，达不到定额标准的，按实际费用结算，超过定额标准的，按定额标准结算。

第三十三条 突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人挽救的医疗费用，由当地政府按有关规定解决。

第三十四条 已参加医疗保险的单位，欠缴社会保险费的，其所属的在职职工或从业人员、退休人员暂不享受欠费期间统筹基金支付的住院医疗费用。

第五章 医疗服务管理

第三十五条 基本医疗保险实行定点医院和定点药店管理。定点医院和定点药店的申请、批准按上级有关规定执行，并向社会公布。

第三十六条 定点医院和定点药店必须与社会保险经办机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用等内容的合同，以明确各自的责任、权利和义务。

第三十七条 定点医院应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则。

定点医院和定点药店的医疗服务收费和药品价格应严格按物价部门核准的价格执行。

第三十八条 定点医院应严格按约定的基本医疗保险服务范围提供医疗服务。超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等，应先征得患者同意，费用由患者自负。

第三十九条 定点医院和定点药店必须设立被保险人医疗保险服务窗口，便于被保险人的诊病、购药和结算。

第四十条 基本医疗保险费用的结算实行定额管理的办法（具体办法另行制定）。

第四十一条 各级社会保险管理部门应按照上级有关规定，定期或不定期对定点医院、定点药店、参保单位、被保险人等执行职工医疗保险的情况进行监督、检查。

第六章 监督与处罚
第四十二条 缴费单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记，或者未按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由社会保险管理部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法处以1000元以上5000元以下罚款。情节特别严重的，处5000元以上20000元以下的罚款。

第四十三条 参保单位不按时、足额缴纳职工医疗保险费，由地方税务部门责令限期缴纳。逾期不缴纳的，除责令补缴欠款外，每日加收所欠款额２‰的滞纳金；并由社会保险管理部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第四十四条 单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由地方税务部门申请人民法院强制征收。

第四十五条 没有正当理由，经社会保险管理部门责令限期缴纳保险费后，年累计欠缴3个月医疗保险费的，视为未参加医疗保险。并依法对有关责任人员予以处罚。

第四十六条 参保单位或被保险人享受医疗保险待遇后，不再缴纳医疗保险费超过3个月，且其已缴纳保险费不足支付已享受医疗保险待遇的，不足部分视为社会保险经办机构代垫付，社会保险经办机构有权追回代垫付金额，并按规定追究有关责任人的责任。

第四十七条 被保险人违反医疗保险规定，有下列行为之一的，社会保险经办机构除追回所发生的费用外，并对以后1年内发生的住院医疗费用统筹基金不予支付。

（一）将本人的《职工基本医疗保险证》转借他人就医的；

（二）持他人《职工基本医疗保险证》就医的；

（三）伪造、涂改处方、单据等有关医疗资料的；

（四）其他违反医疗保险规定的行为。

第四十八条 社会保险经办机构应为每个被保险人建立医疗保险缴费档案。单位和被保险人有权向社会保险经办机构查询本单位和个人的医疗保险缴费和待遇支付情况，监督本规定的实施。社会保险经办机构应提供相应的咨询、查询服务。

第四十九条 社会保险经办机构工作人员有下列行为之一者，由所在单位或上级主管部门责令其改正，并对负责人和直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（一）未按规定将医疗保险基金及利息收入、滞纳金收入等存入专户的；

（二）截留、擅自减免、挤占、挪用、贪污医疗保险基金的；

（三）擅自增提参保单位和被保险人应缴纳的医疗保险费的；

（四）其他违反医疗保险规定的。

第五十条 社会保险经办机构有权核查单位职工名册工资发放表、财务会计账等有关资料；有权检查定点医疗机构和药店在服务过程中执行医疗保险制度的情况；有权检查定点医疗机构和药店的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。

第五十一条 定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一的，社会保险经办机构除扣回不应由统筹基金支付的费用外，视其情节轻重，可取消有关医务人员的医疗保险处方权或定点医疗机构、药店资格：

（一）违反基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗范围的；

（二）将应由个人自付的医疗费用记入统筹基金的；

（三）非法获得统筹基金的；

（四）有条件收治病人而拒收的；

（五）不提供或减少提供被保险人所需的医疗服务的；

（六）医疗服务质量差，被保险人员多次投诉的；

（七）拒绝、阻挠社会保险经办机构检查医疗保险执行情况的；

（八）其他违反医疗保险规定的。

第七章 附 则
第五十二条 本规定所称基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本收费。

第五十三条 市社会保险管理部门可根据本暂行规定制定配套管理办法。

第五十四条 各县（区）人民政府可根据本规定制定实施办法，并报市社会保险管理部门备案。

第五十五条 本规定由潮州市社会保险管理局负责解释。

第五十六条 本规定自2001年4月1日起在市直机关事业单位和有条件的企业中实施；湘桥区和枫溪区自2001年7月1日起实施；潮安县和饶平县自2001年9月1日起实施。市政府原颁发的有关公费医疗和劳保医疗制度同时废止。




　　雇佣关系与承揽关系是实践中经常会碰到，又比较容易混淆的两种不同的法律关系。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《解释》)对二者采取了不同的归责原则。雇佣关系适用无过错原则，即雇员在从事雇佣活动中致人损害或遭受人身损害，不论雇主是否尽到合理义务、是否存在过错，都应当承担赔偿责任，在承担赔偿责任后，雇主可以对过错人行使追偿权;承揽关系则适用过错责任原则，即承揽人在完成工作过程中对第三人造成损害或者造成自身损害的，定作人一般不承担赔偿责任，只有定作人对定作、指示或者选任有过失的情况下，才承担相应的赔偿责任。不同关系，当事人在实体权益、举证责任等方面存在很大的差异，因此在人身损害赔偿案件中，如何正确区别二者就显得尤为必要。
然而十分遗憾的是，《解释》在对雇佣关系与承揽关系的民事责任作出不同规定的同时，对何谓雇佣关系、何谓承揽关系以及二者之间的区别却没有作出较为具体的规定。实际情况是非常复杂的，在缺乏具体判断标准的情况下，二者之间界限更显得错综模糊、难以辨认。不同法官、不同法院只能依据自己对法律的把握并结合个案，对二者的内涵、特征以及区别作出个人的理解。这种理解必然存在不一致，甚至是错误的认识。例如，有的理解为“雇主一定要为雇员提供劳动工具和设备” ，也有的理解为“在……指定的场地内为其进行工作……由此……形成了雇佣关系” .这样造成了同案不同判，影响了法律适用上的统一性和可预测性，极大地损害了司法权威。鉴于此，笔者在此提出一点拙见，希望能够引起大家共鸣，以期为审判实践和立法工作提供一点参考。

一.目前区分雇佣关系与承揽关系的难题

区分雇佣关系与承揽关系的标准很多，也形成了传统的区分理论体系，但是在经济生活以及司法实践中，传统的区分理论体系并不能很好的发挥作用，界定雇佣关系与承揽关系困难重重。笔者认为主要存在以下几个难题：

1、有无工作成果的认定困难。

雇佣关系不要求以工作成果为交付，注重的是提供劳务的过程和提供的劳务；承揽关系以交付定做人所要求的劳动成果为获得报酬的条件，因此有没有工作成果就是二者的一个首要区别，但是有无工作成果的认定也很困难，虽然雇佣关系不注重结果只注重提供劳务的过程，但是并非任何过程都没有结果，有的过程也会产生结果，这就给雇佣关系和承揽关系的区分带来了困难，即使是有成果的情况下认定也很困难，特别是没有物化成果的情况下，承揽关系和雇佣关系外的表现就没什么不同，这样二者就很难进行区分。而且，雇佣关系虽然不追求工作成果，但是也有要求交付一定成果作为获得报酬条件的雇佣关系，在这种情况下，对二者进行区分存困难。

2、是否具有控制、监督关系的认定困难。

在雇佣关系中，雇主与雇员之间具有控制、监督关系，雇员受雇主的指示、监督、管理，行为受雇主的控制、支配，二者地位是相对不平等的；而承揽关系中，定作人与承揽人之间不具有这种控制、监督关系，虽然定作人对承揽人在履行合同的事项可以进行监督检查，但是这种检查和监督不得妨碍承揽人的正常工作秩序，因此二者在法律地位上是平等的。虽然，在理论上，劳务需求者与劳务提供者是否具有控制、监督关系比较容易辨别，但是，在实践中，由于工业化的程度越来越高，各种职业渐趋专门化，雇主很难对雇工提供劳务服务的活动做具体的指导或控制，而且，雇主也不可能事必躬亲，对雇员的任何行为都作出指示、支配。在现代社会，雇主的控制方式从直接控制转向间接控制方式，这种控制方式并非是对雇员的工作进行具体的、现实的控制，比如非典型用工，非典型雇佣形式是指所从事的工作是通过职业中介机构所安排的，并且往往工作的地点，时间与数量具有潜在的不可预期性。这种模式下，控制因素是很模糊的，很难从控制因素中去判断雇佣关系还是承揽关系。在外在表现形式上，其表现的是雇员独立自主的完成工作的情况，往往会认为雇主与雇员之间不具有控制、从属关系，从错误的认定是承揽关系；然而另一方面，在承揽关系中，定作人可以对承揽人作出指示，在有些时候，这种指示也比较具体、细致，根据《中华人民共和国合同法》第二百六十条，承揽合同的承揽人同样可能受定作人的监督，定作人基于最基本的权利，有一定的监督权。而这种外在表现形式经常会与雇佣关系中的控制、监督权产生混淆，使得认定为雇佣关系。因此两者的区分比较困难，需要分清楚控制、监督的内在含义，不能光看表面。

3、提供劳动工具、工作场所方面的认定困难。

在雇佣关系中，一般情况下，由雇主为雇员提供劳动工具、工作场所等工作条件，但是在有些情况下，雇主要求雇员完成的工作，不需要某些特定的劳动工具、工作场所等，有的情况下，雇员会自备工具、场所，这就没有表现雇佣关系中雇主向雇员提供劳动工具、工作场所的表征；而另一方面，承揽关系中，一般情况下，定作人是不提供劳动工具和工作场所的，是由承揽人自行解决的，但是，在有些情况下，定作人也会给予一定的方便，向承揽人提供一定的劳动工具等工作条件。因此若仅以工具、场所的提供者为标准来区分承揽关系和雇佣关系，则可能导致判断混乱。

4、时间长短的情况下认定困难。

雇佣关系一般都是比较长期的、稳定的，而承揽关系一般都是短期、临时的，但这都是一般情况，并不是绝对的，有的雇佣关系时间较短，比如临时性的雇佣关系，这种情况下雇佣关系的时间就比较短。而有时候，承揽关系也可以表现为长期的、稳定的，比如大型工程的承揽和规定定期交付工作成果的承揽关系。这也造成了认定雇佣关系与承揽关系的困难。

这些区分难题使得我们区分雇佣关系与承揽关系，认定两者的界限时存在障碍，因此应对区分标准进行主次划分，并确定适用的先后顺序，才能更好的区分两者，也急需加强立法，一一列出，确定区分标准的适用规则，并对几种比较典型的案件作出定性规定，以供各地法院审理案件时把握，解决两者之间的模糊状态及司法实践中的问题。

二.区分雇佣关系和承揽关系的方法

区分雇佣关系和承揽关系可以从多角度进行分析。第一，从主体角度看，雇佣关系为一般民事关系，其主体没有特殊性要求，受雇人必须亲自完成雇佣劳动，不能再雇佣他人。而承揽关系为商事关系，其主体一般为商事主体，尤其是承揽人一般要求其具备特殊的技能、工具甚至资质等，必要时承揽人可以雇佣工作人员。第二，从利益关系看，一般的，因承揽人具备特殊的技能、工具甚至资质等，故承揽人的报酬利益高于受雇人的报酬利益。而根据高风险高收益的原则，受雇人不承担结果不发生之风险，而承揽人则应自己承担承揽工作过程中的风险。第三，从工作性质看，雇佣关系中所从事的工作，多为劳务，至于该劳务是否达到雇佣人预期之结果，并非所问，即雇佣关系建立后，受雇人按约定付出了劳动，就应当获得报酬，无论雇佣劳动是否取得实际效果。而承揽关系中所完成的工作体现为成果，承揽人只有按照约定提供了工作成果，才能取得报酬利益，否则即便承揽人付出了劳动，也不能索要报酬利益。

（作者单位:广西天峨县人民法院）